Änderungen in der Pflegeversicherung 2013
Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)

Am 29.10.2012 ist das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) vom 23.10.2012 verkündet worden.

Wesentliche Punkte des Gesetzes werden im Folgenden kurz erläutert:

 

Erstberatung innerhalb von zwei Wochen (§ 7b Abs. 1 SGB XI)

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach einer erstmaligen Antragstellung einen konkreten Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen anzubieten. Alternativ ist ein Beratungsgutschein für eine Beratungsstelle auszustellen, der zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann. Die Pflegekassen wollen in Berlin von der Gutschein-Variante grundsätzlich keinen Gebrauch machen. Die AOK Nordost führt die Erstberatung in den Pflegestützpunkten durch. Die anderen Pflegekassen beabsichtigen, die Erstberatung in eigenen Dienststellen durchzuführen. Der Träger der Sozialhilfe ist von dieser Regelung – auch in Bezug auf nicht Versicherte - nicht betroffen. Es steht ihm frei, nicht Versicherte zur Erstberatung an die Pflegestützpunkte zu verweisen.


Begutachtungsverfahren – gesonderte Rehabilitationsempfehlung
(§ 18 Abs. 6 SGB XI)


Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat seine Feststellungen zur medizinischen Rehabilitation in einer gesonderten Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. Die Pflegekasse leitet die Rehabilitationsempfehlung mit einer eigenen umfassenden Stellungnahme dem Antragsteller spätestens mit Bescheiderteilung zu und informiert den Antragsteller, dass mit der Weiterleitung der Mitteilung über vorhandenen Rehabilitationsbedarf an den zuständigen Träger ein Antragsverfahren in Gang gesetzt wird. Der Träger der Sozialhilfe ist von dieser Verfahrensregelung nicht betroffen.
Wenn ein Leistungsberechtigter bei festgestelltem Rehabilitationsbedarf nicht in das obige Antragsverfahren einwilligt oder die medizinische Rehabilitation nicht durchführt, ist zu prüfen, ob eine fehlende Mitwirkung vorliegt.

 

Verspäteter Leistungsbescheid (§ 18 Abs. 3b SGB XI)

Erteilt die Pflegekasse den Leistungsbescheid nicht innerhalb von fünf Wochen bzw. wird die Begutachtung vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung nicht innerhalb verkürzten Fristen durchgeführt, hat die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 € an den Antragsteller zu zahlen.
Ausnahmen: die Pflegekasse hat die Verzögerung nicht zu vertreten oder der Antragsteller befindet sich mit anerkannter Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI in einer Einrichtung der vollstationären Langzeitpflege. Es handelt sich dabei um eine pauschale Zusatzzahlung zur (kurzfristigen) Verbesserung einer - unter Umständen akuten –pflegerischen Notlage. Entsprechend sind die Sonderzahlungen der Pflegekasse für pflegerische Zwecke einzusetzen und auf Leistungen der Hilfe zur Pflege in Anrechnung zu bringen. Der Sozialhilfeträger unterliegt nicht den Fristen des SGB XI.


Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes (§ 37 Abs. 2 SGB XI)

Während der Kurzzeit- und Verhinderungspflege wird jeweils für bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr täglich 1/30 des hälftigen Pflegegeldes weitergezahlt, weil die (finanziellen) Belastungen der häuslichen Pflegesituation weiter anhalten.
Auf ergänzende Leistungen nach dem SGB XII für die Kosten der Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege findet eine Anrechnung des von der Pflegekasse weitergezahlten hälftigen Pflegegeldes nicht statt. Eine analoge Anwendung dieser Regelung im SGB XII für nicht Versicherte kommt nicht in Betracht.


Zusätzliches Pflegegeld für Pflegebedürftige in Einrichtungen
nach § 43a SGB XI (§ 38 SGB XI)

Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen haben für jeden Tag, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden, Anspruch auf 1/30 des Leistungsbetrages.


Zusätzliche Leistungen für Bewohner von ambulant betreuten Wohngruppen
(§ 38a SGB XI)

Pflegebedürftige im Sinne des SGB XI erhalten von ihrer Pflegekasse 200 Euro mtl. zusätzlich, wenn sie in einer gemeinsamen Wohnung ambulant versorgt werden und dort eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet. Es muss sich dabei um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung handeln, dem § 4 Abs. 1 WTG nicht entgegensteht (Pflege-Wohngemeinschaften).

Bei diesem sog. Wohngruppenzuschlag handelt es sich um eine zweckgebundene pauschale Geldleistung, die monatlich im Voraus an die Pflegebedürftigen ausgezahlt wird.

Der Wohngruppenzuschlag ist grundsätzlich für die Pflege durch den in der Pflege-Wohngemeinschaft tätigen Pflegedienst einzusetzen, weil davon auszugehen ist, dass durch den Wohngruppenzuschlag Tätigkeiten finanziert werden sollen, die bisher schon durch den Pflegedienst abzudecken waren. Hierzu gehören neben pflegerischen vor allem auch organisatorische und verwaltende Tätigkeiten, die prägend für die pflegerische Versorgung sowie die Alltagsgestaltung in einer Pflege-Wohngemeinschaft sind.


Kumulation der Höchstbeträge für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
(§ 40 Abs. 4 SGB XI)

Hierbei wird nunmehr die Möglichkeit eingeräumt, den Höchstbetrag von 2557,- € auf
maximal 10228,- € zu kumulieren, wenn mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung leben.
Notwendige wohnumfeldverbessernde Maßnahmen werden vom Sozialhilfeträger ebenfalls finanziert. Ein Höchstbetrag ist jedoch nicht festgelegt. Sollte sich jedoch nach der neuen Rechtslage ein nicht Versicherter an einer Maßnahme in einer gemeinsamen Wohnung mit anderen Pflegebedürftigen beteiligen, ist sein Anteil analog zum SGB XI auf maximal 2557,- € zu begrenzen.

Vorrangige Bezahlung von Rechnungen ambulanter Pflegedienste bei gleichzeitiger
Inanspruchnahme von Tages- oder Nachtpflege (§ 41 Abs. 7 SGB XI)

Der Gesetzgeber stellt nun klar, dass bei gleichzeitiger Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes und einer Tagespflege die Leistungen des ambulanten Pflegedienstes vorrangig abzurechnen sind.

Kurzzeitpflege in stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sowie
Behinderteneinrichtungen (§ 42 Abs. 3 und 4 SGB XI)

Die Möglichkeit, eine Kurzzeitpflege für zu Hause gepflegte Kinder und junge Volljährige auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen durchführen zu lassen, wird für Personen bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres erweitert.
Während einer Maßnahme der stationären medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitation für eine Pflegeperson ist erforderlichenfalls die gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen möglich (Kurzzeitpflege ).
Die Ansprüche bestehen im Rahmen der Erforderlichkeit auch gegenüber dem Sozialhilfeträger.


Anschubfinanzierung zur Gründung von Pflege-Wohngemeinschaften
(§ 45e SGB XI)

Für neu zu gründende Pflege-Wohngemeinschaften werden seit dem 30.10.2012 bis zum Aufbrauchen des Fördertopfes von 30 Mio. Euro, längstens bis 31.12.2015, je pflegebedürftigem Bewohner bis zu 2500 Euro, maximal 10 000 Euro je Pflege-Wohngemeinschaft, für die altersgerechte und barrierefreie Umgestaltung der Wohnung bereitgestellt. Diese Leistung wird bei Vorliegen der Voraussetzungen ergänzend neben den Leistungen nach § 40 Abs. 4 SGB XI gewährt.
Anschubleistungen sind nach dem SGB XII – auch für nicht Versicherte - nicht vorgesehen.
Ggf. ist auch die Anschubleistung nach § 45e SGB XI bei Anträgen auf ergänzende Leistungen der Hilfe zur Pflege für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme in Anrechnung zu bringen.


Einführung von Vergütungszuschlägen
nach § 87b SGB XI in der Tagespflege

Das PNG räumt neben den Einrichtungen der vollstationären Langzeitpflege auch Tagespflege-Einrichtungen die Möglichkeit ein, für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung ihrer Besucher mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung zusätzliche Betreuungskräfte einzusetzen. Die Pflegekassen müssen dann einen Vergütungszuschlag mit den Einrichtungen vereinbaren, der sämtliche zusätzlichen Leistungen abdeckt.


Ambulante Pflegevergütungen sind auch nach dem Zeitaufwand zu bemessen
(§ 89 Abs. 3 S. 1 SGB XI)

Der Gesetzgeber hat die Vertragspartner verpflichtet, mit Wirkung vom 01.01.2013 die Vergütungen für ambulante Pflegeleistungen auch nach Zeitaufwand zu vereinbaren. Auf der Grundlage der Vereinbarungen haben die Pflegedienste im Pflegevertrag nach § 120 SGB XI die Pflegeleistungen mit den vereinbarten Zeitvergütungen und den Vergütungen für Komplexleistungen zu beschreiben. Der Pflegebedürftige kann zwischen den beiden Abrechnungsformen wählen.


Kündigung des Pflegevertrages (§ 120 SGB XI)

Der Pflegebedürftige kann den Pflegevertrag bei häuslicher Pflege nunmehr jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündigen.


Erweiterte Leistungen für Personen nach § 45a SGB XI (§ 123 SGB XI)

Alle Pflegebedürftigen mit einem erheblichen Betreuungsbedarf, eingestuft nach § 45a SGB XI, erhalten ab 01.01.2013 auch ohne Pflegestufe Pflegegeld, Sachleistungen oder die Kombination von beidem. Dieser Anspruch besteht neben den Leistungen nach § 45 SGB XI (100,00 € oder 200,00 €). Zusätzlich besteht ein Anspruch auf Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) sowie Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI). Personen nach §45a SGB XI erhalten zudem in den Pflegestufen I und II höhere Leistungen.
Die Leistungsbeträge für Personen nach § 45a SGB XI lauten ab dem 01.01.2013 wie folgt:

 

Pflegestufe

Stufe 0
Stufe I
Stufe II
Stufe III
Pflegegeld
120 €
305 €
525 €
700 €
Pflegesachleistung
bis zu 225 €
bis zu 665 €
bis zu 1250€
bis zu 1550€



Der Anspruch auf die höheren Leistungsbeträge besteht per Gesetz; er muss nicht durch einen Antrag begründet werden. Die Pflegekassen werden daher die höheren Leistungsbeträge anhand ihres Datenbestandes ab dem 01.01.2013 automatisch zahlen bzw. zur Verfügung stellen. Versicherte, die bisher allerdings nur zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI in Anspruch genommen haben, müssen noch die Leistungsform wählen und bei der Wahl des Pflegegeldes erklären, auf welche Weise sie ihre Pflege selbst sicherstellen.

Die höheren Versicherungsleistungen für den Personenkreis nach § 45a SGB XI sind wegen der Nachrangigkeit in vollem Umfang auf die Hilfe zur Pflege anzurechnen. Die Regelungen zu den Leistungskonkurrenzen in § 66 SGB XII bleiben unverändert anwendbar.
Insbesondere sind Leistungen nach § 65 Abs. 1 SGB XII (Pflegesachleistungen) nicht zu erbringen, wenn zweckentsprechende Ansprüche aus der Pflegeversicherung realisierbar sind.

Es wird empfohlen, für Leistungsempfänger von Hilfe zur Pflege, die bisher keine Leistungen nach dem SGB XI erhalten haben, Erstattungsansprüche nach § 104 SGB X an die zuständige Pflegekasse zu stellen, insbesondere dann, wenn Tatsachen bekannt sind, die auf eine Zugehörigkeit zum Personenkreis nach § 45a SGB XI schließen lassen.
Die Erhöhung des Pflegegeldes nach § 123 SGB XI für Personen nach § 45a SGB XI wird im SGB XII für die Hilfe zur Pflege – auch für nicht Versicherte oder Personen, die die Vorversicherungszeiten nicht erfüllt haben, – nicht übernommen.

 

Neue Leistungen für Pflegebedürftige mit der Pflegestufe „0“

Menschen mit erheblichem Betreuungsbedarf eingestuft nach § 45 a SGB XI – in der Pflegestufe „0“ – haben nach dem PNG jetzt Anspruch auf:

Darüber hinaus haben sie Anspruch auf:

Steigerung Beitragssatz Pflegeversicherung (§55 SGB XI)
Der Beitragssatz zur gesetzlichen Pflegeversicherung steigt auf 2,05 %.


Häusliche Betreuung (§ 124 SGB XI)

Ab dem 01. Januar können alle Pflegebedürftigen der Stufen I bis III und Leistungsberechtigte nach § 45 a SGB XI neben der Grundpflege und der Hauswirtschaft auch ambulante Betreuungsleistungen als Sachleistungen von Pflegediensten in Anspruch nehmen.
Leistungen der Betreuung können sein:

Ausgeschlossen hierbei sind Häusliche Krankenpflege und Eingliederungshilfe.

Grundpflege und Hauswirtschaft müssen sichergestellt sein.

 

Quellen:
Rundschreiben II Nr. 06/2012 – Berlin.de
bpa- Der Pflegedienst, Ausgabe 4/2012

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